Estudos sobre o EAD na área da saúde no exterior

Os estudos levantados apresentam experiências com EAD em todo o mundo durante uma década (2007-2017), com diferentes temas e públicos alvos, e todos com contribuições importantes para o desenvolvimento do EAD na Saúde, por isso a importância de reconhecermos essas abordagens e aprendermos com seus resultados.

Franson et al. (2007) avaliaram o desenvolvimento de mais de 2000 estudantes de Farmácia Clínica, durante os anos de 2003 a 2006, e assim como no estudo brasileiro de Gangreia et al. (2016), demonstraram que quanto maior o tempo empregado na ferramenta EAD, em ambos os casos utilizando ambiente virtual (AVA), maior o rendimento do aluno. O estudo, desenvolvido em uma universidade dos Países Baixos, demonstrou que houve um aumento de 20% da nota final dos alunos que participaram da metodologia à distância. Estudo desenvolvido por Detroyer et al. (2016) na Bélgica, utilizando plataforma virtual, estruturada em 11 módulos de 5 a 15 minutos, tratando sobre pacientes psiquiátricos e formas de delírio, demonstrou que os profissionais que tiveram um aproveitamento bom ou excelente do curso, tiveram um tempo de uso até três vezes maior do que aqueles que tiveram um aproveitamento regular.

Kulier et al. (2008) convidou 105 profissionais formados em Medicina, de diferentes países da Europa, a assistirem um curso em vídeo-aulas (de 15 a 20 minutos) disponibilizado em CD-ROM. Do total, 101 concluíram o curso, e todos apresentaram melhora na avaliação após a realização do curso, quando comparada com o pré-teste realizado.

Hadley et al. (2010), Países Baixos, desenvolveram um ensaio clínico randomizado, onde 91 estudantes foram alocados no grupo EAD e 79 no grupo de leitura e discussão presencial, com o objetivo de comparar a eficiência das duas modalidades de abordagens. O conteúdo se fundamentou na abordagem de aprendizagem baseada em problemas (ABP), trazendo casos clínicos, artigos e propiciando a discussão em fóruns. A análise comparativa não demonstrou diferenças nos resultados da metodologia presencial e EAD, sendo que a diferença do score da avaliação dos alunos foi de 0,1 pontos, demonstrando que a metodologia EAD é tão eficiente quanto a presencial, além de ser muito mais flexível.

Com metodologia e resultados semelhantes Abdelhai et al. (2012) relataram os resultados encontrados na avaliação de um curso sobre Saúde Reprodutiva aplicado a estudantes de uma escola médica do Egito, desenvolvido em quatro módulos com avaliações progressivas, na plataforma Moodle e comparado ao mesmo conteúdo administrado presencialmente. Os alunos foram avaliados antes e após a intervenção, e foi verificado que em ambas as metodologias houve incremento dos níveis de conhecimento. Da mesma forma, não foram encontradas diferenças na eficácia das duas metodologias. Saúde reprodutiva, também foi o tema de um estudo desenvolvido na Suíça, por Abawi et al. (2016), cuja plataforma virtual atingiu alunos em 45 países diferentes em 6 continentes, sendo o maior percentual de estudantes Africanos, em dois anos onde mais de 300 alunos obtiveram certificação pelo curso.

Um estudo com metodologia muito semelhante foi realizado com alunos do curso de enfermagem de uma universidade do Irã, porém neste estudo, a metodologia EAD se mostrou superior em eficácia do que os grupos de leitura e discussão presenciais (MEHARDAD et al., 2011). Os estudantes relataram se sentirem mais motivados na metodologia EAD, em um questionário sobre a sua experiência de estudo, cujas palavras mais citadas sobre a metodologia EAD foram “capacitação”, “independência”, “motivação” e “efetividade”, mostrando grande adesão e aceitação dos alunos à metodologia. O estudo também demonstrou que os alunos da metodologia EAD perguntam e participam duas vezes mais do que os alunos da metodologia tradicional, mostrando a contribuição desse tipo de ensino para a formação de alunos ativos (MEHARDAD et al., 2011).

O’Leary (2012) desenvolveu em um hospital da Austrália, um curso de formação continuada à distância para profissionais médicos e da enfermagem recém graduados, sobre Suporte Básico e Avançado de Vida em Pediatria, com avaliação pré e pós realização da intervenção. Os efeitos do curso puderam ser constatados na prática clínica, onde se viu um incremento na detecção de arritmias e desfibrilações, contribuindo para o manejo adequado dos pacientes. Também na área de Pediatria, Chang et al. (2014) desenvolveram curso semelhante à distância sobre emergências médicas, sendo detectado que os estudantes da metodologia EAD apresentaram resultados superiores aqueles em metodologia na modalidade presencial.

Mennon et al. (2012) desenvolveu uma atividade educacional com 14 terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas canadenses sobre reabilitação de pacientes infartados. Os profissionais foram avaliados quanto à sua capacidade de buscar evidências científicas de qualidade em ferramentas específicas, como o StrokEngine, uma base de dados própria com os casos clínicos e suas repercussões. O estudo permitiu a reflexão sobre os casos e o treinamento dos participantes para a busca de evidências que contribuíssem para o seu trabalho.

O estudo de Nesterowickz et al. (2014), conduzido na Polônia, também se baseou em metodologias pré-existentes, sendo que profissionais formados em Farmácia foram convidados a participar de dois cursos EAD reconhecidos na área. Dos participantes, 92% já sabia da existência destes cursos online e 94% relatou estar muito satisfeito com a metodologia, sendo que houve um incremento de pontuação, na avaliação realizada após o término do curso, de 16%, comparada ao pré-teste.

Houri et al. (2012) também desenvolveram uma atividade educacional para profissionais graduados em Medicina e outros cursos da Saúde, porém cerca de 70% dos participantes considerou a metodologia insatisfatória. Apesar dos resultados negativos, as considerações de Houri et al. (2012) são importantes no entendimento das necessidades dos alunos EAD. O curso foi desenvolvido como aulas em Power-Point com áudio, disponibilizadas em CD-ROM, os participantes (138) questionaram a adequação do conteúdo ao nível de ensino do público alvo, e a atualização das referências, que datavam de dois anos ou mais, bem como a total ausência de interação com um mediador ou tutor. Ebben et al. (2015) optaram pela mesma metodologia de disponibilização de material via CD-ROM, para equipe de paramédicos de um hospital dos Países Baixos, e tiveram um índice muito baixo de aderência, e falharam no seu objetivo que era fornecer uma atualização das novas diretrizes de cuidados com os pacientes.

Pode-se constatar com esse e outros relatos, que o sucesso de uma metodologia está associado à adequação e qualidade do conteúdo e com a interação dos alunos com o tutor. Metodologias online, como o uso de ambientes virtuais, permite uma atualização constante dos conteúdos, bem como a criação de fóruns e a interação se tornam maiores e mais interessantes, o que não existe em um curso disponibilizado de forma gravada e estática.

Haslerud et al. (2017) nos Países Baixos, desenvolveram um curso EAD sobre física médica para médicos que trabalham com diagnóstico com imagens, porém o curso se baseou apenas na disponibilização de leituras em PDF, sendo muito pouco aceito pelos alunos e criticado devido à complexidade do tema e a ausência de um tutor para gerir dúvidas e discussões.

Simmonsen et al. (2014) também encontraram desafios semelhantes, ao avaliar a efetividade de um curso de cálculos farmacêuticos para enfermeiras, viram que após o curso, 40% das participantes teve piora dos seus resultados, quando comparados ao pré-teste realizado, sendo que a principal dificuldade encontrada foi a ausência de feedback por parte dos tutores. Já Moczygemba et al. (2017) desenvolveram um curso EAD com a mesma temática, porém direcionado à farmacêuticos canadenses, e obtiveram 89% de aprovação dos participantes, sendo que 61% dos participantes afirmaram entender, após o curso, a teoria por trás de algumas decisões médicas, ressaltando a importância da correção das atividades realizadas.

Justamente a interação foi a aposta de um grupo de pesquisadores dos Países Baixos, realizada por Beurs et al. (2013) em um projeto denominado “Train-the-trainner”. A metodologia consiste da formação de pequenos grupos interativos que mesclam profissionais de diferentes níveis, especialistas reconhecidos, tutores, trainners e estudantes, em um ambiente de discussões baseadas em vídeo-aulas, possibilitando uma troca muito rica de conhecimentos, permitindo o crescimento individual e coletivo e a dialogação de profissionais que ora se colocam como estudantes, ora como tutores. O tema das discussões foi o comportamento suicida, e após a intervenção, os participantes declararam considerarem-se mais aptos e confiantes para reconhecer os sintomas de comportamento suicida.

Boecker et al. (2013) utilizaram a diversão como forma de motivar seus alunos, um jogo desenvolvido em uma Universidade da Alemanha, simula a realização e interpretação de exames de urina, sendo que o grupo que estudou com o jogo foi comparado com um grupo de estudos baseados em leituras. Os estudantes, após igual período de treinamento e igual conteúdo nas metodologias nas quais foram alocados, foram submetidos à uma avaliação com questões objetivas, sendo que o grupo de estudos com o jogo virtual teve resultados 7,8% superiores aos do grupo de leitura, e quando questionados quanto a sua experiência educativa, os estudantes que utilizaram o jogo se demonstraram muito mais satisfeitos.

Taveira-Gomes et al. (2015), Portugal, seguiram a mesma linha de raciocínio proposta por Boecker et al. (2013), desenvolvendo um sistema de aprendizado baseado em “flash-cards”, pequenos cartões informativos, sucintos e objetivos, com descrição de sintomas que os estudantes deveriam relacionar a suspeitas clínicas. Os cartões apresentavam informações resumidas e esquemas de cores de acordo com as diferentes doenças, facilitando a memorização de estudantes com facilidade visual, e foi considerado tão efetivo quanto à metodologia presencial, tradicionalmente utilizada. Garza et al. (2017) desenvolveram um website sobre cirurgia bariátrica, propondo um checklist para o desenvolvimento do procedimento e uma simulação virtual que permite o treino dos estudantes em procedimentos delicados, e foi demonstrado que os estudantes que utilizaram a metodologia tinham maior domínio da técnica do que os que não a utilizaram.

Mohamed et al. (2015) apresentaram os resultados de um grande investimento realizado no Sudão, na área de Telemedicina, demonstrando que a ideia apresentada por Santos e Mercado (2010) realizada em Porto Alegre (telerradiologia) tem um potencial muito maior a ser explorado ainda. No Sudão, 207 médicos de saúde da família espalhados pela região receberam laptops, com câmeras e microfones para gravação de imagem e som, e foram conectados à especialistas localizados no hospital de referência da capital. No período de um ano foram realizadas mais de 2000 consultas por especialidade, sendo a mais procurada a Pediatria, e foram atendidos 165.000 pacientes, levando um atendimento de referência a 84 pontos distantes da capital (MOHAMED et al., 2015).

A melhoria do acesso ao conhecimento, principalmente, em países em desenvolvimento, também foi a proposta de Barteit e Hophner (2015) dois pesquisadores alemães, que disponibilizaram computadores e acesso à internet para centros médicos na África, principalmente em Malawi, com o objetivo de capacitar estudantes de medicina da região. Para isso, os pesquisadores desenvolveram uma plataforma semelhante à de Gangreia et al. (2016), onde os alunos são guiados por rondas e pacientes virtuais, tomando as decisões conforme os casos são apresentados. Relatos dos participantes demonstraram que a plataforma foi crucial para a exercitação da tomada de decisões e do pensamento rápido, tão importante na lida com emergências, e que a principal dificuldade foi o acesso à tecnologia, sendo que a melhora proporcionada pelo projeto, trouxe grande contribuição para formação dos estudantes.

A melhoria do discernimento e avaliação dos casos também foi o grande diferencial da “Virtual School of TUMS”, escola virtual de simulação de uma universidade de Teerã, no Irã, apresentada por Gharib et al. (2016) que possibilitou o aumento de horas de treino dos alunos, sem comprometer a segurança dos pacientes, da mesma forma que a plataforma virtual desenvolvida na Alemanha, por Gaupp et al. (2016) e aplicada a 321 estudantes de medicina, treinados para melhorar as condições de segurança do paciente.

O ensino EAD não trata apenas de questões práticas ou técnicas, como relatado anteriormente, mas há também preocupação com a segurança do paciente, o desenvolvimento do discernimento e confiança dos estudos e da humanização do atendimento. Nesse sentido, Seeland et al. (2016) desenvolveram, através da plataforma Moodle, o curso eGender, que trata sobre questões de gênero e sexualidade, que já foi utilizada por mais de 3000 participantes, entre estudantes e profissionais, permitindo um meio de interação muito rico, onde 45% concordaram que o curso melhorou seu entendimento e manejo dos e com os pacientes, e 55% concordaram fortemente.

Bos-Bonnie et al. (2017), também trabalharam a sensibilidade dos estudantes e profissionais na abordagem do histórico sexual e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) com os pacientes, através de uma plataforma de educação continuada, sendo que 42,5% relataram maior segurança ao abordar o histórico sexual com os pacientes e 34,5% disseram já ter implementado as mudanças comportamentais na triagem aprendidas no curso.

Yao et al. (2016) desenvolveram em ambiente virtual, com vídeos, leituras e imagens, um curso para diagnóstico precoce de lesões gástricas indicativas de câncer de estômago, e avaliaram os seus alunos comparando os mesmos com um grupo de estudo presencial. Na avaliação prévia ao curso, os dois grupos tiveram aproveitamento de 52% do teste, porém após o curso, os estudantes EAD tiveram um incremento de dez pontos, com aproveitamento de 62%, enquanto que o grupo presencial não teve melhora da pontuação.

Xu et al. (2016) desenvolveram uma plataforma de discussão de evidências médicas disponibilizada em todo território Chinês, e viram que os participantes que no início do curso tinham média de avaliação sobre primeiros socorros e emergências de 55%, após o curso tiveram um aproveitamento de 85%, demonstrando claramente a efetividade do ensino EAD. Satisfação semelhante, foi encontrada por Hashemikamangar et al. (2016), de uma universidade de Teerã, no Irã, que desenvolveram um curso com profissionais formados na área de Odontologia.

Degerfält et al. (2017) apresentam o estudo de maior duração dos analisados, avaliando um projeto de formação continuada em Oncologia, desenvolvido na Dinamarca, em ambiente virtual, com dados já avaliados e obtidos desde 2005 a 2014, sendo que 68% dos usuários considerou (a iniciativa excelente e, também, 45% considerou que o programa apresentou um nível muito alto de evidências científicas, contribuindo para o conhecimento nacional sobre o tema.

Mistraletti et al. (2017), na Itália, desenvolveram um website com cursos de atualização das diretrizes adotadas internacionalmente no manejo de pacientes com dor, alucinações e delírios, sendo que em 9 meses, 314 médicos e enfermeiros participaram da iniciativa e mais de 30% chegou a concluir dois ou mais cursos de formação.

Análise dos estudos incluídos

A área da Saúde é entendida como um ramo muito prático do conhecimento, aprendido com “ a mão na massa”, frente-a-frente com o paciente, mas devemos considerar formas de melhor preparar os alunos e profissionais da área para o exercício de suas atividades.

Ao conversar com profissionais da área da Saúde, colegas de profissão, observa-se uma visão muito mais limitada do que a realidade do EAD na área da Saúde, esse “pré-conceito” se deve à muitos medos, dúvidas e inseguranças, que são gerados pelo desconhecimento e despreparo para o uso de metodologias à distância. No entanto, o número de publicações sobre o tema tem crescido significativamente, bem como, a riqueza e complexidade das iniciativas desenvolvidas, com relatos muito interessantes espalhados por todo o mundo.

A presente revisão bibliográfica teve como objetivo construir um retrato da metodologia de Ensino à Distância (EAD) na área da Saúde, vendo sua aceitação e inserção neste meio. O primeiro ponto que foi observado é o grande número de material disponível em revistas indexadas e reconhecidas, também chama atenção a parcela desses artigos que são produzidos por brasileiros, mostrando o quanto que nosso país tem investido nessa metodologia.

Todos os artigos estão compreendidos no período de uma década (2007-2017), o que demonstra o crescente interesse pelo EAD, e o aumento das publicações sobre o tema. As iniciativas têm sido aprimoradas demonstrando melhores resultados. Dos artigos, 13 foram publicados em revistas que tratam exclusivamente de Educação e 30 em revistas sobre ciência e medicina, demonstrando um crescente interesse e reconhecimento pela educação e formação dos profissionais da área da Saúde. A publicação em grandes revistas internacionais demonstra que o ensino EAD tem ganho grande destaque.

Do total de estudos incluídos nesta revisão (43) 11 são sobre iniciativas brasileiras, e os demais 32 abrangem todo o mundo. Das 11 intervenções realizadas no Brasil, 6 foram com profissionais e 5 com estudantes. Inclusive, podemos constatar que o EAD tem sido utilizado, de forma eficaz, como educação continuada junto aos profissionais do SUS, como podemos observar nas metodologias descritas por Tobase et al. (2012), Dahmer et al. (2017) e Pinto e Rocha (2016). O Ensino à Distância se torna uma extensão do conhecimento prática e fácil de ser levada a regiões com menos recursos, como o projeto em áreas carentes de Porto Alegre, desenvolvido por Santos e Mercado (2010), em uma iniciativa de Telemedicina.

Entre os demais relatos encontram-se metodologias desenvolvidas nos países: África, Alemanha, Austrália, Bélgica, Canadá, China, Dinamarca, Egito, Estados Unidos da América, Irã, Itália, Japão, Países Baixos, Polônia, Portugal, Sudão e Suíça. Dessa forma podemos ver que o Brasil tem contribuído de forma importante com metodologias EAD e publicação dos seus resultados, bem como podemos afirmar que a metodologia do ensino à distância se espalhou por todo o mundo, encurtando distâncias e facilitando o acesso. A questão de facilitação do acesso foi citada fortemente por Santos e Mercado (2010), em Porto Alegre, Mohamed et al. (2015), no Sudão, Barteit et al. (2015), que desenvolveram atividades na África, e utilizaram as ferramentas EAD para levar conhecimento e a medicina a áreas menos privilegiadas e com menos recursos.

As intervenções foram realizadas em cursos de pós-graduação, graduação, em ambiente acadêmico e hospitalar, demonstrando a difusão da prática, 25 das intervenções teve por objetivo o público profissional, já formado (sendo citadas as profissões do médico, enfermeiro, fisioterapeuta e farmacêuticos) e 18 foram voltadas para alunos ainda na graduação, especialmente, de enfermagem e de medicina.

As intervenções utilizadas foram bastante diversificadas, de forma que os recursos do EAD e os recursos tecnológicos foram importantes nesse sentido. De longe, o meio mais utilizado foi o desenvolvimento de ambientes virtuais de aprendizagem (AVA), utilizado em 30 das intervenções, sendo que a plataforma Moodle foi citada em 20 destas. Outras ferramentas utilizadas foram: áudio e leitura (4 citações); website (3 citações); telemedicina (2 citações); ferramentas de busca (1citação); grupo interativo (1 citação); jogos (1 citação); e blogs (1 citação). Os temas abordados são os mais diversos, incluindo áreas de Reprodução Humana, Infectologia, Sexualidade, Oncologia, Cardiologia, Pediatria, Cirurgia Geral, Diagnóstico por Imagem, Cálculos farmacêuticos, entre outros.

O ambiente virtual de aprendizagem é uma ferramenta muito popular no EAD pela sua riqueza em recursos, pois dentro do mesmo pode englobar vários outros recursos. A maioria dos cursos citados é organizado em módulos que possuem questionários pré-teste e pós teste, aulas em vídeo, slides ou textos disponibilizados para leitura. O AVA permite o envio de arquivos, resolução de atividades, enquetes, avaliações, construções de wikipédias, discussão em fóruns, envio de links, avaliação e feedback do professor, além de permitir o controle dos loggins dos alunos e do tempo de acesso, medidas que são correlacionadas com os resultados obtidos no curso e utilizadas como medidas de adesão. O uso do Moodle é amplamente difundido, por ser essa uma ferramenta muito útil devido à sua inserção com os recursos tecnológicos e o grande leque de possibilidades.

A maioria dos resultados das intervenções foi positivo, contribuindo para o estabelecimento da metodologia à distância como uma prática eficaz e de qualidade. Dos resultados apresentados 39 foram positivos (90,5%), enquanto que 4 estudos relataram resultados negativos (9,5%). Como pontos positivos citados estão o incremento de conhecimento, aumento de pontuação pós-teste, participação, acesso à recursos, motivação dos alunos, certificação dos mesmos e a formação de alunos mais ativos, que buscam seu próprio conhecimento, como citado por Mezzari (2011). Inclusive Mehardad et al. (2011) e Chang et al. (2014) ao compararem metodologias EAD e presenciais na saúde, destacaram que as metodologias à distância foram superiores em efetividade às presenciais. Este conhecimento também se torna mais seguro, preparando o aluno em um ambiente controlado, Gharib et al. (2016) e Gaupp et al. (2017) desenvolveram simulações do ambiente hospitalar, formando o senso crítico e o poder de decisão desses alunos sem colocar em risco à segurança dos pacientes, e aumento seu preparo ao lidarem com pessoas reais.

Claro que nesse trajeto também existem desafios, e o mais recorrente nos resultados apresentados é a dificuldade de aderência, ou seja, muitos alunos iniciam o curso, mas não o concluem, como relatado por Jacominib et al. (2008) e Ebben et al. (2015). Um fator determinante para a aderência dos alunos ao curso é o engajamento dos professores. Todas as iniciativas que apresentaram resultados negativos (9,5% dos casos) relataram baixo ou nenhum nível de interação com tutores, professores ou entre os próprios alunos, o que, segundo Houri et al. (2012) e Lau et al. (2017) resultou em grande insatisfação dos usuários. Nessas iniciativas também, houve reclamações sobre os professores que não retornavam as avaliações, mostrando que o aluno dá grande valor ao feedback do professor para orientar seus estudos. Isso demonstra que o engajamento e o preparo dos professores para trabalhar com metodologias à distância é determinante no sucesso ou falha das mesmas.

Todas as iniciativas foram utilizadas de maneira complementar ao ensino presencial, ou seja, simultaneamente à graduação, ou como formação continuada, mostrando que o uso exclusivo do EAD na área da Saúde é muito difícil e pouco aceito. As iniciativas variam desde pequenos ensaios com pequenos grupos, até grandes intervenções em nível nacional, um dos trabalhos que merece destaque é o de Mohamed et al. (2015), realizado no Sudão, que a partir do uso da Telemedicina, permitiu o acesso de especialistas em muitas outras localidades com escassez de recursos. Isso mostra que além de um mecanismo de educação, o EAD quando empregado na Saúde é um mecanismo humanitário, com potencial para melhorar a qualidade do atendimento médico dos pacientes, incluindo a agilidade e maior eficácia em relação a tempo de atuação

Apesar da grande maioria dos resultados serem positivos, temos que considerar que estes dados podem estar superestimados, devido a limitações reconhecidas do estudo. A presente revisão abrangeu apenas artigos publicados, e é conhecido o viés de publicação, que determina que artigos com resultados positivos tendem a ter mais chance de serem aceitos do que aqueles com resultados negativos. Apesar, dessa ânsia natural do ser humano em demonstrar e valorizar o acerto, é inquestionável o valor da aprendizagem associado ao erro, de forma que esses artigos com resultados negativos são tão importantes para nossa análise quanto os positivos.

O ensino à distância na saúde tem sido utilizado para aprimorar, aumentar e consolidar conhecimentos inerentes à prática dessas profissões, de forma muito proveitosa. Além disso, quando pensamos em Saúde, e se extrapolarmos o contexto da formação acadêmica, nos direcionando ao tripé ensino-pesquisa-extensão, o EAD na Saúde se torna uma força humanitária. Não é exagero dizer isso, se considerarmos que com a Telemedicina é possível levar à 84 localidades diferentes no Sudão, especialistas, que de outro modo estariam disponíveis apenas na capital, e que através do uso dessa tecnologia atenderam 165.000 pacientes em um ano (MOHAMED et al., 2015). Sabemos da carência de recursos e de profissionais da Saúde em todo o mundo, e o EAD pode contribuir na democratização desses recursos tão importantes à manutenção da vida.

CONCLUSÕES

As metodologias para a Educação à distância têm sido bem aceitas e bastante efetivas, tanto quando aplicadas aos estudantes quanto aos profissionais da área da Saúde, apresentando grande importância na formação continuada e capacitação dos profissionais da Saúde. O uso dessas metodologias tem alta satisfação justificada por características relacionada ao conhecimento, acessibilidade e segurança dos métodos utilizados.

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